Un incidente grave, al di la dell'accertamento delle responsabilità, deve sempre diventare una lesson learned, un'occasione per comprendere quali sono stati i problemi e gli errori, affinchè tutte le organizzazioni possano rivedere le proprie procedure alla luce di quello che si è verificato.
I documenti pubblicati sono interessanti, ma la loro vera utilità si rivelerà quando saranno messi assieme e vagliati, con tutti gli altri elementi, dalle commissioni di esperti. Solo allora si potrà avere una reale rappresentazione dell'accaduto e tratte delle conclusioni utili.
Un esempio di come questi documenti possano essere utili per la gestione del rischio in tutte le organizzazioni, non solo aeronautiche, viene dalla relazione ANSV sul disastro aereo di linate: un esempio di come piccoli errori possano condurre a grandi catastrofi.
Non sempre le inchieste sono all'altezza, di questo abbiamo già parlato, ma sono comunque spunto di riflessione.
Troppo spesso, però, i verbali delle nostre commissioni invece che su internet finiscono chiuse in qualche sgabuzzo.
Senza scomodare Ustica, e restando in Toscana, penso a che fine abbiano fatti i rapporti sugli incidenti di volo del Pegaso di Grosseto: sapremo mai il perchè del primo "atterraggio" di emergenza? della tragedia di dieci anni fa a Poggio Ballone? della caduta in mare davanti all'elisuperficie dell'isola del Giglio?
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